5 trường hợp bảo hiểm sức khỏe không thể chi trả

 

1900 3367

Tải app ngay để nhận tư vấn từ Bác sĩ!

5 trường hợp bảo hiểm sức khỏe không thể chi trả

Không phải mọi chi phí khám chữa bệnh đều được công ty bảo hiểm chấp nhận thanh toán. Trên thực tế, nhiều hồ sơ bị từ chối do người tham gia chưa đáp ứng điều kiện hợp đồng hoặc thiếu giấy tờ theo quy định. Dưới đây là những trường hợp phổ biến dễ khiến quyền lợi bảo hiểm sức khỏe bị ảnh hưởng.

Chưa đáp ứng thời gian chờ theo hợp đồng

Thời gian chờ là khoảng thời gian tính từ lúc hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực cho đến khi người tham gia được hưởng quyền lợi bảo hiểm. Nếu phát sinh khám ngoại trú, nhập viện hoặc phẫu thuật trong thời gian này, công ty bảo hiểm thường sẽ không chi trả dù hợp đồng đã được kích hoạt.

Mỗi quyền lợi sẽ có thời gian chờ khác nhau nhằm hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm. Tai nạn thường được áp dụng thời gian chờ 0 ngày, trong khi bệnh thông thường là 30 ngày, bệnh mãn tính hoặc bệnh có sẵn là 365 ngày. Riêng quyền lợi thai sản thường dao động từ 270 đến 365 ngày tùy sản phẩm bảo hiểm.

Thời gian chờ là điều kiện quan trọng trong bảo hiểm sức khỏe (Ảnh: Pharmacity)

Thiếu hóa đơn VAT hoặc hồ sơ y tế không hợp lệ

Hóa đơn VAT là căn cứ để doanh nghiệp bảo hiểm xác minh chi phí khám chữa bệnh đã phát sinh thực tế. Trên hóa đơn cần có đầy đủ thông tin theo quy định như mã số thuế, chữ ký và dấu xác nhận của đơn vị phát hành. Những hóa đơn bán lẻ thông thường hoặc giấy thanh toán không hợp lệ có thể bị từ chối.

Ngoài hóa đơn VAT, toa thuốc cũng phải đáp ứng đúng quy định của Bộ Y tế. Đơn thuốc cần được bác sĩ có thẩm quyền ký tên, đóng dấu đầy đủ và thuốc phải được mua trong vòng 5 ngày kể từ ngày kê toa. Nếu thiếu các điều kiện này, hồ sơ yêu cầu bồi thường có nguy cơ không được chấp nhận.

Chi phí nằm ngoài phạm vi chi trả của bảo hiểm sức khỏe

Nhiều người cho rằng mọi loại thuốc được bác sĩ kê đều thuộc phạm vi bảo hiểm sức khỏe. Tuy nhiên, các sản phẩm như vitamin, thực phẩm bổ sung, chai xịt mũi hoặc gói muối rửa mũi thường không nằm trong danh mục thuốc điều trị được Bộ Y tế công nhận để bảo hiểm chi trả.

Khi hóa đơn điều trị có kèm các khoản chi cho thực phẩm bổ sung, công ty bảo hiểm sẽ loại trừ phần chi phí này khỏi số tiền bồi thường. Vì vậy, người tham gia nên kiểm tra kỹ quyền lợi hợp đồng cũng như danh mục thuốc được hỗ trợ để tránh hiểu nhầm khi thanh toán bảo hiểm.

Không phải mọi loại thuốc đều được bảo hiểm sức khỏe hỗ trợ (Ảnh: Bảo hiểm Bảo việt)

Nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường quá thời hạn quy định

Mỗi hợp đồng bảo hiểm sức khỏe đều quy định rõ thời hạn tiếp nhận hồ sơ yêu cầu chi trả. Thông thường, người tham gia cần hoàn tất và gửi hồ sơ trong vòng 1 năm kể từ ngày khám hoặc điều trị. Nếu nộp sau khoảng thời gian này, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối giải quyết quyền lợi.

Trên thực tế, nhiều trường hợp bị mất quyền lợi chỉ vì chủ quan trong việc lưu giữ giấy tờ hoặc gửi hồ sơ quá muộn. Việc chuẩn bị đầy đủ chứng từ và thực hiện yêu cầu bồi thường sớm sẽ giúp quá trình xét duyệt diễn ra thuận lợi hơn.

Một số trường hợp tử vong hoặc thương tật không được bảo hiểm chi trả

Theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, nếu người được bảo hiểm tử vong do tự tử trong vòng 2 năm kể từ ngày đóng phí bảo hiểm đầu tiên, công ty bảo hiểm sẽ không thực hiện chi trả quyền lợi bảo hiểm. Đây là điều khoản được áp dụng nhằm hạn chế hành vi trục lợi.

Ngoài ra, doanh nghiệp bảo hiểm cũng có quyền từ chối bồi thường nếu người được bảo hiểm tử vong hoặc thương tật vĩnh viễn do hành vi cố ý từ bên mua bảo hiểm hoặc người thụ hưởng. Trường hợp tử vong do thi hành án tử hình có xác nhận của cơ quan chức năng cũng nằm trong nhóm không được chi trả theo hợp đồng.

Làm gì để hạn chế nguy cơ bị bảo hiểm sức khỏe từ chối chi trả?

Nhiều trường hợp bị từ chối quyền lợi không xuất phát từ việc hợp đồng vô hiệu, mà do người tham gia chưa nắm rõ điều khoản hoặc thiếu giấy tờ cần thiết. Chủ động chuẩn bị đầy đủ ngay từ đầu sẽ giúp quá trình yêu cầu bồi thường diễn ra thuận lợi và hạn chế phát sinh tranh chấp.

• Đọc kỹ điều khoản hợp đồng, đặc biệt là các mục về thời gian chờ, điều khoản loại trừ và phạm vi chi trả của bảo hiểm sức khỏe.

• Kê khai trung thực tình trạng sức khỏe khi tham gia bảo hiểm để tránh nguy cơ bị từ chối quyền lợi sau này.

• Giữ lại đầy đủ hóa đơn VAT, toa thuốc và hồ sơ khám chữa bệnh theo đúng quy định của Bộ Y tế.

• Kiểm tra tính hợp lệ của toa thuốc, bao gồm chữ ký, con dấu bác sĩ và thời gian mua thuốc không quá 5 ngày kể từ ngày kê toa.

• Nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường đúng thời hạn được quy định trong hợp đồng bảo hiểm.

• Tìm hiểu trước danh mục thuốc và dịch vụ được bảo hiểm hỗ trợ để tránh phát sinh chi phí ngoài phạm vi chi trả.

Chủ động chuẩn bị hồ sơ giúp bảo vệ quyền lợi bảo hiểm (Ảnh: Prudential)

FAQ - Câu hỏi thường gặp về phạm vi chi trả của bảo hiểm sức khỏe

Nhiều người tham gia bảo hiểm sức khỏe nhưng vẫn chưa hiểu rõ những trường hợp bị từ chối quyền lợi bảo hiểm. Dưới đây là các câu hỏi phổ biến giúp làm rõ những tình huống thường gặp trong thực tế:

1. Khám sức khỏe định kỳ có nằm trong phạm vi bảo hiểm không?

Điều này phụ thuộc vào quyền lợi của từng gói bảo hiểm sức khỏe. Nhiều hợp đồng cơ bản không bao gồm khám tổng quát định kỳ nếu khách hàng không mua thêm quyền lợi mở rộng.

2. Toa thuốc như thế nào mới được bảo hiểm chấp nhận?

Toa thuốc cần có đầy đủ thông tin theo quy định của Bộ Y tế như chữ ký bác sĩ, dấu xác nhận và thời gian kê toa hợp lệ. Ngoài ra, thuốc thường phải được mua trong thời gian quy định thì mới đủ điều kiện thanh toán bảo hiểm.

3. Hồ sơ bồi thường thiếu giấy tờ có ảnh hưởng đến quyền lợi bảo hiểm không?

Nếu thiếu toa thuốc hợp lệ, kết quả khám bệnh hoặc hóa đơn thanh toán đúng quy định, công ty bảo hiểm có thể yêu cầu bổ sung hoặc từ chối xử lý hồ sơ. Vì vậy, người tham gia nên lưu giữ đầy đủ chứng từ ngay từ khi khám chữa bệnh.

Bảo hiểm sức khỏe mang lại nhiều lợi ích thiết thực, nhưng quyền lợi chỉ được đảm bảo khi người tham gia đáp ứng đúng điều kiện hợp đồng. Tìm hiểu kỹ các trường hợp không được chi trả sẽ giúp quá trình sử dụng bảo hiểm minh bạch, hiệu quả và tránh những tranh cãi không cần thiết khi yêu cầu bồi thường.

1900 3367

Tải app ngay để nhận tư vấn từ Bác sĩ!

Thông tin trên IVIE - Bác Sĩ Ơi và các trang liên kết không thay thế cho lời khuyên y tế, chẩn đoán hoặc điều trị từ các chuyên gia y tế. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, bạn nên tư vấn với dược sĩ hoặc bác sĩ về bất kỳ sản phẩm nào bạn đang sử dụng hoặc dự định sử dụng. Công ty TNHH 1 thành viên ISOFHCARE không chịu trách nhiệm cho bất kỳ thông tin nào chưa chính xác hoặc việc sử dụng sản phẩm mà không có sự tư vấn của bác sĩ, chỉ dựa trên thông tin từ chúng tôi.