BHYT chi trả những gì? Các khoản người bệnh dễ phải tự trả

BHYT chi trả những gì?

Trả lời nhanh: BHYT thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cần thiết, có chỉ định chuyên môn và thuộc danh mục được quỹ BHYT chi trả.

Các khoản thường được BHYT thanh toán gồm:

Chi phí khám và điều trị

BHYT có thể chi trả:

• Tiền khám bệnh;
• Điều trị ngoại trú và nội trú;
• Phục hồi chức năng;
• Khám thai và sinh con;
• Tiền giường bệnh theo mức giá BHYT.

Nếu người bệnh chọn khám dịch vụ, phòng riêng hoặc giường theo yêu cầu, BHYT chỉ thanh toán phần nằm trong phạm vi quyền lợi. Khoản chênh lệch do người bệnh tự trả.

Thuốc và hóa chất

Thuốc được BHYT thanh toán khi:

• Nằm trong danh mục BHYT;
• Được bác sĩ chỉ định đúng chuyên môn;
• Đáp ứng điều kiện sử dụng;
• Không vượt quá giới hạn thanh toán.

Một số thuốc chỉ được BHYT thanh toán theo tỷ lệ nhất định. Phần còn lại người bệnh phải tự chi trả.

BHYT hỗ trợ nhiều chi phí khám chữa bệnh nhưng chỉ thanh toán theo phạm vi và mức hưởng của từng người

Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

BHYT có thể thanh toán các dịch vụ phục vụ chẩn đoán và điều trị như:

• Xét nghiệm máu, nước tiểu;
• Siêu âm;
• Chụp X-quang;
• Chụp CT;
• Chụp cộng hưởng từ MRI;
• Nội soi;
• Thăm dò chức năng.

Dịch vụ phải có chỉ định phù hợp và thuộc phạm vi thanh toán BHYT.

Phẫu thuật, thủ thuật và vật tư y tế

BHYT cũng có thể hỗ trợ chi phí phẫu thuật, thủ thuật, dụng cụ can thiệp, vật tư tiêu hao, máu và chế phẩm máu. Nếu sử dụng vật tư cao cấp hơn mức BHYT thanh toán, người bệnh phải trả khoản chênh lệch.

BHYT chi trả bao nhiêu phần trăm?

Mức hưởng BHYT phổ biến hiện nay là 80%, 95% hoặc 100%, tùy nhóm đối tượng.

Mức hưởng 100%

Một số nhóm có thể được hưởng 100% chi phí trong phạm vi BHYT, chẳng hạn:

• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc hộ nghèo;
• Người có công với cách mạng;
• Một số đối tượng chính sách;
• Người tham gia BHYT 5 năm liên tục và đáp ứng đủ điều kiện.

Hưởng 100% không có nghĩa mọi khoản trong hóa đơn đều miễn phí. Thuốc ngoài danh mục, dịch vụ theo yêu cầu và phần vượt giới hạn vẫn có thể phải tự trả.

Mức hưởng 95%

Mức 95% thường áp dụng với người hưởng lương hưu, người thuộc hộ cận nghèo và một số nhóm khác. Người bệnh cùng chi trả 5% phần chi phí thuộc phạm vi BHYT.

Mức hưởng 80%

Đây là mức phổ biến với người lao động và nhiều nhóm tham gia BHYT thông thường. Quỹ BHYT thanh toán 80%, người bệnh cùng chi trả 20%.

Vì sao có BHYT vẫn phải trả viện phí?

Một hóa đơn khám chữa bệnh thường gồm ba phần:

Phần quỹ BHYT thanh toán

Quỹ BHYT thanh toán dựa trên:

• Mức hưởng của người bệnh;
• Giá dịch vụ được phê duyệt;
• Tỷ lệ thanh toán của thuốc hoặc vật tư;
• Điều kiện khám chữa bệnh;
• Giới hạn thanh toán.

Có thể hiểu đơn giản:

Tiền BHYT thanh toán = Chi phí được chấp nhận × tỷ lệ thanh toán × mức hưởng

Phần người bệnh cùng chi trả

Người có mức hưởng 95% phải trả 5%. Người có mức hưởng 80% phải trả 20% phần chi phí thuộc phạm vi BHYT.

Ví dụ, một dịch vụ có giá BHYT là 1.000.000 đồng:

• Hưởng 80%: BHYT trả 800.000 đồng, người bệnh trả 200.000 đồng;
• Hưởng 95%: BHYT trả 950.000 đồng, người bệnh trả 50.000 đồng;
• Hưởng 100%: BHYT thanh toán 1.000.000 đồng nếu toàn bộ dịch vụ thuộc phạm vi hưởng.

Phần ngoài phạm vi BHYT

Người bệnh thường phải tự thanh toán:

• Thuốc ngoài danh mục;
• Vật tư không được BHYT hỗ trợ;
• Phòng riêng, giường theo yêu cầu;
• Dịch vụ chọn bác sĩ;
• Phần vượt giới hạn thanh toán;
• Khoản chênh lệch dịch vụ;
• Tiện ích bổ sung trong thời gian nằm viện.

Đây là lý do có BHYT nhưng người bệnh vẫn phải đóng thêm viện phí.

Có BHYT, người bệnh vẫn có thể phải trả tiền đồng chi trả, khoản chênh lệch và chi phí ngoài danh mục

Ví dụ cách tính tiền BHYT chi trả

Giả sử một người lao động có mức hưởng BHYT 80% sử dụng thuốc giá 5.000.000 đồng. Loại thuốc này được BHYT chấp nhận thanh toán 50%.

Phần giá thuốc được tính BHYT: 5.000.000 × 50% = 2.500.000 đồng

Trong số tiền này:

• BHYT thanh toán: 2.500.000 × 80% = 2.000.000 đồng;
• Người bệnh cùng chi trả: 2.500.000 × 20% = 500.000 đồng.

Phần không thuộc tỷ lệ thanh toán: 5.000.000 × 50% = 2.500.000 đồng

Tổng số tiền người bệnh phải trả là: 500.000 + 2.500.000 = 3.000.000 đồng

Ví dụ này cho thấy người bệnh có thể vừa phải đồng chi trả, vừa phải trả phần ngoài phạm vi BHYT.

Những khoản BHYT không chi trả

Một số khoản thường không được quỹ BHYT thanh toán gồm:

• Khám sức khỏe tổng quát hoặc định kỳ;
• Dịch vụ điều dưỡng, an dưỡng;
• Dịch vụ thẩm mỹ không nhằm điều trị bệnh;
• Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản;
• Một số dịch vụ kế hoạch hóa gia đình;
• Thuốc, vật tư và dịch vụ ngoài danh mục;
• Phòng riêng hoặc tiện ích theo yêu cầu;
• Chi phí đã được ngân sách nhà nước hoặc nguồn khác thanh toán;
• Xét nghiệm, chẩn đoán không phục vụ điều trị.

Không phải mọi xét nghiệm sàng lọc đều bị loại trừ. Nếu xét nghiệm được bác sĩ chỉ định nhằm chẩn đoán hoặc điều trị bệnh và thuộc danh mục, BHYT vẫn có thể thanh toán.

Người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo có được BHYT chi trả không?

Có. Người mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao có thể được đến cơ sở chuyên sâu mà không cần giấy chuyển cơ sở nếu thuộc danh mục quy định. Tuy nhiên, người bệnh được hưởng 100% mức hưởng trên thẻ, không phải 100% toàn bộ viện phí.

Ví dụ, người có mức hưởng 80% vẫn được áp dụng đầy đủ mức 80% đối với chi phí thuộc phạm vi BHYT. Thuốc ngoài danh mục và dịch vụ theo yêu cầu vẫn có thể phải tự trả.

Làm thế nào biết BHYT thanh toán bao nhiêu?

Trước khi khám hoặc sử dụng dịch vụ có chi phí cao, người bệnh nên:

• Kiểm tra mức hưởng và thời hạn thẻ BHYT;
• Hỏi dịch vụ có thuộc danh mục BHYT không;
• Hỏi tỷ lệ được thanh toán;
• Hỏi khoản chênh lệch phải tự trả;
• Yêu cầu dự trù chi phí;
• Kiểm tra bảng kê viện phí trước khi thanh toán.

Bảng kê cần thể hiện rõ tổng chi phí, phần quỹ BHYT thanh toán, phần cùng chi trả và phần ngoài phạm vi hưởng.

Khoảng trống viện phí sau BHYT là gì?

Khoảng trống viện phí là số tiền người bệnh vẫn phải tự trả sau khi đã sử dụng BHYT, bao gồm:

• Khoản đồng chi trả 5% hoặc 20%;
• Thuốc chỉ được thanh toán một phần;
• Thuốc và vật tư ngoài danh mục;
• Tiền phòng theo yêu cầu;
• Chi phí chênh lệch;
• Dịch vụ chăm sóc bổ sung.

Với một đợt điều trị dài ngày hoặc cần kỹ thuật cao, tổng số tiền này có thể ảnh hưởng đáng kể đến tài chính gia đình.

Bảo hiểm Song An hỗ trợ khoảng trống BHYT như thế nào?

Tải app

Bảo hiểm Song An của Techcom Insurance là sản phẩm bảo hiểm sức khỏe bổ sung được phân phối trên IVIE - Bác sĩ ơi. Sản phẩm hướng đến hỗ trợ một số khoản chi phí người bệnh phải tự thanh toán sau khi áp dụng BHYT. Quyền lợi có thể hỗ trợ chi trả tới 100% theo chương trình, hạn mức và điều khoản bảo hiểm.

Bảo hiểm Song An có thể phù hợp với:

• Người lao động hiện chỉ có BHYT;
• Người muốn dự phòng chi phí nằm viện;
• Gia đình muốn bảo vệ thêm cho cha mẹ;
• Người lo ngại thuốc và vật tư ngoài danh mục;
• Người muốn bảo vệ tiền tiết kiệm trước rủi ro sức khỏe.

Bảo hiểm Song An giúp gia đình chủ động hơn trước các khoản viện phí còn lại sau BHYT

1900 3367

Người dùng có thể tìm hiểu, đăng ký và quản lý hợp đồng trên ứng dụng IVIE - Bác sĩ ơi.

Trước khi tham gia, cần đọc kỹ:

• Phạm vi bảo hiểm;
• Hạn mức chi trả;
• Thời gian chờ;
• Bệnh có sẵn;
• Điều khoản loại trừ;
• Hồ sơ yêu cầu bồi thường.

Bảo hiểm Song An là giải pháp bổ sung, không thay thế BHYT. Quyền lợi thực tế được áp dụng theo giấy chứng nhận và điều khoản hợp đồng.

Câu hỏi thường gặp

Khám dịch vụ có được hưởng BHYT không?

Có thể. BHYT thanh toán phần thuộc phạm vi và mức giá quy định. Người bệnh tự trả phần chênh lệch của dịch vụ theo yêu cầu.

BHYT có trả tiền phòng riêng không?

BHYT thanh toán tiền giường theo mức quy định. Nếu chọn phòng riêng hoặc phòng có giá cao hơn, người bệnh phải trả phần chênh lệch.

Thuốc ngoài danh mục có được BHYT thanh toán không?

Thông thường là không. Người bệnh phải tự thanh toán thuốc ngoài danh mục, trừ trường hợp có quy định đặc biệt.

BHYT 5 năm liên tục có được miễn toàn bộ viện phí không?

Không. Người tham gia phải đáp ứng đủ điều kiện về thời gian, số tiền cùng chi trả và thủ tục xác nhận. Các khoản ngoài phạm vi BHYT vẫn phải tự trả.

Có thể sử dụng BHYT cùng bảo hiểm Song An không?

Có thể. BHYT thường được áp dụng trước. Phần chi phí còn lại sẽ được doanh nghiệp bảo hiểm xem xét theo quyền lợi và điều khoản hợp đồng.

Kết luận

BHYT chi trả những gì phụ thuộc vào mức hưởng trên thẻ, danh mục thuốc và dịch vụ, điều kiện khám chữa bệnh cùng giới hạn thanh toán.

Dù có BHYT, người bệnh vẫn có thể phải trả phần đồng chi trả, thuốc ngoài danh mục, phòng theo yêu cầu và các khoản chênh lệch khác. Vì vậy, bạn nên hỏi rõ chi phí, kiểm tra bảng kê viện phí và chủ động chuẩn bị tài chính trước khi điều trị.

Để tìm hiểu giải pháp hỗ trợ phần viện phí còn lại, bạn có thể tải ứng dụng IVIE - Bác sĩ ơi, truy cập mục Bảo hiểm và xem thông tin bảo hiểm Song An của Techcom Insurance.

Thông tin trên IVIE - Bác Sĩ Ơi và các trang liên kết không thay thế cho lời khuyên y tế, chẩn đoán hoặc điều trị từ các chuyên gia y tế. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, bạn nên tư vấn với dược sĩ hoặc bác sĩ về bất kỳ sản phẩm nào bạn đang sử dụng hoặc dự định sử dụng. Công ty TNHH 1 thành viên ISOFHCARE không chịu trách nhiệm cho bất kỳ thông tin nào chưa chính xác hoặc việc sử dụng sản phẩm mà không có sự tư vấn của bác sĩ, chỉ dựa trên thông tin từ chúng tôi.