Khám nhi khoa có được bảo hiểm chi trả toàn bộ không?

1900 3367

Tải app ngay để nhận tư vấn từ Bác sĩ!

Khám nhi khoa có được Bảo hiểm Y tế chi trả toàn bộ không?

Không phải mọi trường hợp khám nhi khoa đều được BHYT thanh toán toàn bộ. Mức hưởng sẽ được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám chữa bệnh. Dưới đây là những trường hợp phổ biến mà phụ huynh cần biết.

Trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 100% chi phí 

Trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 100% chi phí khám và điều trị đối với các dịch vụ thuộc danh mục BHYT khi đi khám đúng tuyến. Quy định này không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với các dịch vụ nằm trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm.

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, mức phí BHYT của trẻ dưới 6 tuổi do ngân sách nhà nước đóng 100%. Vì vậy, mọi trẻ từ khi sinh ra đến trước ngày đủ 72 tháng tuổi đều thuộc diện tham gia bắt buộc và gia đình không phải tự đóng phí.

Điều kiện để trẻ được hưởng quyền lợi miễn phí gồm:

• Trẻ chưa đủ 6 tuổi (chưa quá 72 tháng)

• Có giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hợp lệ

• Được đăng ký cư trú theo quy định

Trong trường hợp trẻ đã đủ 72 tháng nhưng chưa vào lớp 1, thẻ BHYT vẫn có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm đó.

Trẻ dưới 6 tuổi được ngân sách nhà nước đóng 100% phí BHYT (Ảnh: Concung)

Trẻ từ 6 tuổi trở lên được hưởng từ 80% đến 100%

Đối với trẻ từ 6 tuổi trở lên, khám nhi khoa không mặc định được bảo hiểm thanh toán toàn bộ. Mức hưởng sẽ dao động từ 80% đến 100% tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT.

Ví dụ, trẻ thuộc diện hộ nghèo, dân tộc thiểu số hoặc các nhóm được hưởng quyền lợi cao theo quy định có thể được thanh toán đến 100% khi khám đúng tuyến. Trong khi đó, học sinh tham gia BHYT theo diện thông thường sẽ được hưởng theo mức quyền lợi ghi trên thẻ.

Do đó, trước khi đưa trẻ đi khám nhi khoa, phụ huynh nên kiểm tra thông tin trên thẻ BHYT để biết chính xác mức hỗ trợ áp dụng.

Khám nhi khoa đúng tuyến và trái tuyến khác nhau như thế nào?

Việc lựa chọn nơi khám có ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi BHYT. Nắm rõ quy định về đúng tuyến và trái tuyến sẽ giúp phụ huynh hạn chế phát sinh chi phí ngoài dự kiến.

Khám đúng tuyến được hưởng đầy đủ quyền lợi

Khi trẻ đi khám nhi khoa tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc bệnh viện tuyến dưới, tuyến tỉnh phù hợp theo quy định, BHYT sẽ thanh toán theo đúng mức quyền lợi ghi trên thẻ.

Điều này đồng nghĩa với việc trẻ có thể được hưởng từ 80% đến 100% chi phí thuộc danh mục BHYT, tùy theo độ tuổi tham gia. Trẻ dưới 6 tuổi nếu khám đúng tuyến và sử dụng các dịch vụ nằm trong phạm vi chi trả, sẽ được hưởng 100% chi phí theo quy định hiện hành.

Khám trái tuyến chỉ được hưởng một phần mức quyền lợi

Nếu phụ huynh tự đưa trẻ đi khám nhi khoa tại cơ sở không đúng tuyến và không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, BHYT sẽ không thanh toán toàn bộ theo mức quyền lợi ban đầu.

Thông thường, trong trường hợp này, BHYT chỉ chi trả một phần mức hưởng quy định (thường là 50% đối với tuyến tỉnh/trung ương) theo thông tin áp dụng trong nội dung hướng dẫn. Vì vậy, nếu không phải trường hợp cần thiết, phụ huynh nên ưu tiên khám đúng tuyến để tối ưu quyền lợi bảo hiểm.

Những chi phí khám nhi khoa không được BHYT chi trả toàn bộ

Bên cạnh các quyền lợi được hưởng, vẫn có nhiều khoản chi trong quá trình khám nhi khoa mà gia đình phải tự thanh toán. Phụ huynh nên lưu ý các trường hợp sau:

• Dịch vụ phát sinh ngoài danh mục BHYT: Bao gồm một số loại thuốc, vật tư y tế hoặc các gói khám chuyên gia, khám dịch vụ tự chọn không thuộc phạm vi chi trả. Người bệnh phải thanh toán 100% chi phí này.

• Khám sức khỏe tổng quát: BHYT không thanh toán đối với hoạt động khám sức khỏe tổng quát định kỳ khi không có chẩn đoán bệnh.

• Khám tại phòng khám tư nhân không liên kết BHYT: Nếu lựa chọn cơ sở không có liên kết BHYT, phụ huynh sẽ phải chi trả 100% chi phí khám và điều trị.

Để tránh phát sinh khoản phí ngoài dự kiến, gia đình nên tìm hiểu trước danh mục dịch vụ được BHYT hỗ trợ và xác nhận cơ sở khám chữa bệnh có áp dụng BHYT hay không.

Một số chi phí khám nhi khoa không được BHYT chi trả (Ảnh: Bệnh viện Hồng Ngọc)

FAQ - Câu hỏi thường gặp về việc khám nhi khoa áp dụng BHYT 

1. Có cần mang giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh khi đưa trẻ dưới 6 tuổi đi khám không?

Có. Trẻ dưới 6 tuổi cần có giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hợp lệ để được cấp và sử dụng BHYT theo quy định.

2. Trẻ đủ 72 tháng nhưng chưa vào lớp 1 còn sử dụng được thẻ BHYT nhà nước cấp miễn phí không?

Có. Trong trường hợp trẻ đã đủ 72 tháng nhưng chưa vào lớp 1, thẻ BHYT vẫn có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm đó.

3. Thuốc ngoài danh mục BHYT khi khám nhi khoa có được bảo hiểm hỗ trợ không?

Không. Các loại thuốc ngoài danh mục BHYT không thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm, vì vậy phụ huynh phải thanh toán toàn bộ chi phí phát sinh.

Kết luận

Có thể thấy, khám nhi khoa không được bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ trong mọi trường hợp. Nắm rõ các quy định này sẽ giúp phụ huynh chủ động hơn khi đưa con đi khám nhi, đảm bảo quyền lợi bảo hiểm và giảm áp lực chi phí trong quá trình chăm sóc sức khỏe cho trẻ.

1900 3367

Tải app ngay để nhận tư vấn từ Bác sĩ!

Thông tin trên IVIE - Bác Sĩ Ơi và các trang liên kết không thay thế cho lời khuyên y tế, chẩn đoán hoặc điều trị từ các chuyên gia y tế. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, bạn nên tư vấn với dược sĩ hoặc bác sĩ về bất kỳ sản phẩm nào bạn đang sử dụng hoặc dự định sử dụng. Công ty TNHH 1 thành viên ISOFHCARE không chịu trách nhiệm cho bất kỳ thông tin nào chưa chính xác hoặc việc sử dụng sản phẩm mà không có sự tư vấn của bác sĩ, chỉ dựa trên thông tin từ chúng tôi.