Người thụ hưởng của hợp đồng bảo hiểm sức khỏe là gì?

1. Người thụ hưởng của hợp đồng bảo hiểm sức khỏe là gì?

Theo khoản 26 Điều 4 Luật Kinh doanh bảo hiểm, người thụ hưởng là tổ chức hoặc cá nhân được chỉ định nhận tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng.

Số tiền thực nhận phụ thuộc vào quyền lợi, hạn mức, chi phí y tế hợp lệ, tỷ lệ đồng chi trả và các điều khoản loại trừ. Với bảo hiểm bù đắp viện phí, doanh nghiệp bảo hiểm có thể hoàn trả tiền cho người được bảo hiểm, người thụ hưởng hoặc thanh toán trực tiếp cho cơ sở y tế theo hình thức bảo lãnh viện phí.

Do đó, người tham gia cần kiểm tra hợp đồng và giấy chứng nhận bảo hiểm để biết chính xác ai là người nhận tiền và được chi trả trong trường hợp nào.

Người thụ hưởng là cá nhân hoặc tổ chức được chỉ định nhận quyền lợi bảo hiểm

2. Ai có thể là người thụ hưởng bảo hiểm sức khỏe?

Người thụ hưởng có thể là bên mua bảo hiểm sức khỏe, người được bảo hiểm, người thân, cá nhân khác hoặc tổ chức được chỉ định trong hợp đồng.

• Bên mua bảo hiểm: Có thể đồng thời là người thụ hưởng. Ví dụ, một người tự mua bảo hiểm cho mình và nhận tiền hoàn trả viện phí.
• Người được bảo hiểm: Thường trực tiếp nhận khoản hoàn trả chi phí điều trị. Nếu sử dụng bảo lãnh viện phí, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thanh toán trực tiếp với bệnh viện.
• Người thân hoặc cá nhân khác: Có thể là vợ, chồng, cha mẹ, con hoặc người khác được chỉ định. Thông tin định danh cần được ghi đầy đủ, chính xác.
• Tổ chức: Có thể được chỉ định làm người thụ hưởng nếu phù hợp với điều kiện hợp đồng.

Bên mua cũng có thể chỉ định nhiều người thụ hưởng. Theo Điều 41 Luật Kinh doanh bảo hiểm, nếu không ghi rõ thứ tự hoặc tỷ lệ, những người thụ hưởng sẽ được nhận quyền lợi theo tỷ lệ như nhau.

3. Phân biệt bên mua, người được bảo hiểm và người thụ hưởng

Tiêu chí	Bên mua bảo hiểm	Người được bảo hiểm	Người thụ hưởng
Khái niệm	Người ký hợp đồng và đóng phí	Người có sức khỏe, tính mạng được bảo vệ	Người được chỉ định nhận tiền bảo hiểm
Vai trò	Mua và duy trì hợp đồng	Là đối tượng được bảo hiểm	Nhận quyền lợi theo hợp đồng
Có phải đóng phí?	Có	Không nhất thiết	Không nhất thiết
Có thể là cùng một người?	Có	Có	Có

Một người có thể đồng thời là bên mua, người được bảo hiểm và người thụ hưởng. Để xác định đúng người nhận tiền, bạn cần kiểm tra thông tin trên hợp đồng và giấy chứng nhận bảo hiểm.

Ba vai trò khác nhau nhưng có thể cùng thuộc về một người

4. Người thụ hưởng bảo hiểm sức khỏe có những quyền lợi gì?

Người thụ hưởng có các quyền lợi chính sau:

• Nhận tiền bảo hiểm: Được nhận khoản chi trả theo phạm vi, hạn mức và điều kiện của hợp đồng. Với bảo hiểm bù đắp viện phí, số tiền phụ thuộc vào chi phí hợp lệ còn lại sau BHYT và tỷ lệ đồng chi trả.
• Nộp hồ sơ yêu cầu chi trả: Hồ sơ thường gồm giấy yêu cầu, giấy tờ tùy thân, giấy chứng nhận bảo hiểm, hồ sơ y tế, hóa đơn và bảng kê chi phí.
• Nhận thông báo kết quả: Được biết phương án chi trả và yêu cầu giải thích nếu số tiền được duyệt khác với số tiền đề nghị.
• Khiếu nại khi có tranh chấp: Có thể đề nghị doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra lại hoặc giải quyết theo quy định trong hợp đồng và pháp luật.

Theo Điều 30 Luật Kinh doanh bảo hiểm, thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu chi trả thông thường là một năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm.

5. Cách chỉ định người thụ hưởng trong hợp đồng bảo hiểm sức khỏe

Người thụ hưởng thường được chỉ định khi điền hồ sơ tham gia bảo hiểm. Bên mua cần cung cấp chính xác các thông tin như:

• Họ tên hoặc tên tổ chức.
• Ngày sinh và số giấy tờ tùy thân.
• Quan hệ với người được bảo hiểm.
• Địa chỉ, thông tin liên hệ.
• Tỷ lệ nhận quyền lợi nếu có nhiều người thụ hưởng.

Thông tin này cần được ghi nhận trong hợp đồng, giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc văn bản xác nhận của doanh nghiệp bảo hiểm.

Nếu bên mua không phải người được bảo hiểm, việc chỉ định cần có sự đồng ý bằng văn bản của người được bảo hiểm hoặc người đại diện theo pháp luật trong trường hợp cần thiết.

Thông tin người thụ hưởng cần được kê khai đầy đủ và chính xác

6. Bên mua có thể thay đổi người thụ hưởng không?

Có. Theo Điều 41 Luật Kinh doanh bảo hiểm, bên mua có thể thay đổi người thụ hưởng nhưng phải:

• Được người được bảo hiểm đồng ý bằng văn bản.
• Thông báo bằng văn bản cho doanh nghiệp bảo hiểm.
• Cung cấp đầy đủ thông tin của người thụ hưởng mới.

Nếu người được bảo hiểm chưa thành niên hoặc bị hạn chế năng lực hành vi, việc thay đổi cần có sự đồng ý của người đại diện theo pháp luật.

Thông tin mới chỉ có hiệu lực sau khi doanh nghiệp bảo hiểm xác nhận. Vì vậy, bên mua nên kiểm tra lại hợp đồng hoặc giấy chứng nhận sau khi hoàn tất thủ tục.

7. Không chỉ định người thụ hưởng có được không?

Có thể, tùy quy định của từng sản phẩm. Với quyền lợi hoàn trả viện phí, tiền bảo hiểm thường được trả trực tiếp cho người được bảo hiểm nên có thể không cần chỉ định thêm người khác.

Nếu người được bảo hiểm đã tử vong và không có người thụ hưởng, quyền lợi chưa giải quyết sẽ được xử lý theo hợp đồng. Riêng quy tắc Song An quy định khoản tiền này được giải quyết theo pháp luật về thừa kế.

Vì vậy, người tham gia nên kiểm tra hợp đồng để biết có bắt buộc chỉ định người thụ hưởng hay không.

8. Khi nào người thụ hưởng không nhận được tiền bảo hiểm?

Người thụ hưởng có thể không được chi trả trong các trường hợp:

• Sự kiện hoặc chi phí điều trị không thuộc phạm vi bảo hiểm.
• Rủi ro xảy ra trong thời gian chờ.
• Trường hợp thuộc điều khoản loại trừ như bệnh có sẵn, hành vi cố ý, gian lận hoặc điều trị không có chỉ định hợp lệ.
• Hợp đồng hết hiệu lực, chưa đóng đủ phí hoặc không đáp ứng điều kiện sử dụng BHYT.
• Hồ sơ thiếu chứng từ, nộp quá thời hạn hoặc không chứng minh được tư cách người thụ hưởng.

Vì vậy, người tham gia cần đọc kỹ quyền lợi, thời gian chờ, loại trừ và chuẩn bị đầy đủ hồ sơ trước khi yêu cầu chi trả.

9. Người thụ hưởng bảo hiểm sức khỏe khác bảo hiểm nhân thọ thế nào?

Tiêu chí	Bảo hiểm sức khỏe	Bảo hiểm nhân thọ
Rủi ro chính	Ốm đau, bệnh tật, tai nạn	Sống, tử vong và quyền lợi bổ sung
Khoản chi trả	Chi phí điều trị hoặc quyền lợi cố định	Số tiền theo thỏa thuận trong hợp đồng
Người nhận	Người được bảo hiểm, người thụ hưởng hoặc cơ sở y tế	Người thụ hưởng được chỉ định
Hình thức	Hoàn trả viện phí hoặc bảo lãnh	Trả tiền theo hợp đồng

Bảo hiểm sức khỏe chủ yếu hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh, còn bảo hiểm nhân thọ thường chi trả khi xảy ra sự kiện sống hoặc tử vong. Vì vậy, người tham gia cần đọc đúng quyền lợi và điều khoản loại trừ của từng sản phẩm.

10. Bảo hiểm Song An bù đắp khoảng trống BHYT như thế nào?

Bảo hiểm sức khỏe Song An do Techcom Insurance phát hành và được phân phối trên ứng dụng IVIE - Bác sĩ ơi. Sản phẩm bổ sung cho BHYT, không thay thế BHYT.

Để được xem xét quyền lợi, người được bảo hiểm phải sử dụng BHYT và được BHYT thanh toán một phần chi phí của đợt nằm viện. Sản phẩm áp dụng tại bệnh viện công, gồm cả khoa dịch vụ và khoa yêu cầu, theo điều kiện hợp đồng.

Tải app

Bảo Hiểm Song An hỗ trợ phần chi phí nội trú hợp lệ còn lại sau khi BHYT thanh toán

1900 3367

Quyền lợi và mức phí tham khảo:

Gói	Bệnh hiểm nghèo	Bệnh thông thường và tai nạn	Phí từ/năm
Gói 1	200 triệu đồng	50 triệu đồng	498.500 đồng
Gói 2	500 triệu đồng	50 triệu đồng	1.146.500 đồng
Gói 3	1 tỷ đồng	50 triệu đồng	2.226.500 đồng
Gói 4	2 tỷ đồng	100 triệu đồng	4.453.000 đồng

Song An bảo vệ 160 bệnh hiểm nghèo trong danh sách. Khi sử dụng BHYT đúng tuyến, sản phẩm hỗ trợ:

• 100% chi phí hợp lệ còn lại thuộc phạm vi bảo hiểm như xét nghiệm, giường bệnh, phẫu thuật và điều trị.
• 50% chi phí thuốc điều trị hợp lệ còn lại sau BHYT.

Nếu sử dụng BHYT không đúng tuyến, quyền lợi còn được tính theo tỷ lệ mức hưởng BHYT. Số tiền thực tế phụ thuộc vào hạn mức gói, chứng từ y tế và điều khoản hợp đồng.

11. Lưu ý giúp người thụ hưởng nhận quyền lợi thuận lợi

Để hồ sơ được xử lý nhanh, bên mua và người thụ hưởng nên:

• Ghi đúng thông tin định danh và tỷ lệ thụ hưởng.
• Cập nhật kịp thời khi thông tin cá nhân thay đổi.
• Kiểm tra giấy chứng nhận sau mỗi lần điều chỉnh.
• Lưu đầy đủ hợp đồng, hồ sơ y tế, hóa đơn và bảng kê.
• Đọc kỹ thời gian chờ, điều khoản loại trừ và điều kiện BHYT.
• Kiểm tra tài khoản nhận tiền và nộp hồ sơ đúng hạn.

12. Câu hỏi thường gặp

Người được bảo hiểm có thể đồng thời là người thụ hưởng không?

Có, nếu hợp đồng cho phép. Trường hợp này khá phổ biến với bảo hiểm hoàn trả chi phí y tế.

Bên mua bảo hiểm có thể là người thụ hưởng không?

Có. Một người có thể đồng thời là bên mua, người được bảo hiểm và người thụ hưởng nếu được ghi nhận trong hợp đồng.

Người thụ hưởng có nhất thiết phải là người thân không?

Không. Người thụ hưởng có thể là cá nhân hoặc tổ chức được chỉ định hợp lệ.

Có thể chỉ định hai người thụ hưởng không?

Có. Nên ghi rõ tỷ lệ hoặc thứ tự thụ hưởng; nếu không, quyền lợi có thể được chia đều theo quy định.

Người thụ hưởng chết trước người được bảo hiểm thì sao?

Bên mua nên sớm chỉ định người mới. Nếu không thay đổi, quyền lợi sẽ được xử lý theo hợp đồng và quy định pháp luật.

Kết luận

Người thụ hưởng của hợp đồng bảo hiểm sức khỏe là tổ chức hoặc cá nhân được chỉ định nhận tiền khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. Tuy nhiên, quyền nhận tiền và phương thức chi trả phụ thuộc vào loại sản phẩm, phạm vi quyền lợi, tư cách của người yêu cầu và thông tin trên hợp đồng.

Trước khi tham gia, bạn nên kiểm tra rõ bên mua, người được bảo hiểm, người thụ hưởng, hạn mức, thời gian chờ và hồ sơ cần chuẩn bị. Nếu muốn bổ sung lớp bảo vệ bên cạnh BHYT, bạn có thể tải ứng dụng IVIE - Bác sĩ ơi để tìm hiểu bảo hiểm sức khỏe Song An do Techcom Insurance phát hành và lựa chọn gói phù hợp với nhu cầu tài chính.

Thông tin trên IVIE - Bác Sĩ Ơi và các trang liên kết không thay thế cho lời khuyên y tế, chẩn đoán hoặc điều trị từ các chuyên gia y tế. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, bạn nên tư vấn với dược sĩ hoặc bác sĩ về bất kỳ sản phẩm nào bạn đang sử dụng hoặc dự định sử dụng. Công ty TNHH 1 thành viên ISOFHCARE không chịu trách nhiệm cho bất kỳ thông tin nào chưa chính xác hoặc việc sử dụng sản phẩm mà không có sự tư vấn của bác sĩ, chỉ dựa trên thông tin từ chúng tôi.