Nguyên tắc bồi thường trong bảo hiểm sức khỏe mới nhất

1. Nguyên tắc bồi thường trong bảo hiểm sức khỏe là gì?

Theo khoản 3 Điều 16 Luật Kinh doanh bảo hiểm, số tiền bồi thường người được bảo hiểm nhận không vượt quá thiệt hại thực tế, trừ khi hợp đồng có thỏa thuận khác.

Hiểu đơn giản, bảo hiểm sức khỏe giúp bù đắp chi phí y tế khi người tham gia gặp rủi ro, không nhằm mục đích sinh lời. Ví dụ, nếu chi phí hợp lệ là 20 triệu đồng, người tham gia không mặc nhiên được nhận toàn bộ hạn mức 50 triệu đồng.

Mức chi trả thực tế phụ thuộc vào chi phí hợp lệ, phạm vi bảo hiểm, hạn mức, tỷ lệ đồng chi trả, phần BHYT đã thanh toán, thời gian chờ và điều khoản loại trừ.

Nguyên tắc bồi thường xác định số tiền bảo hiểm chi trả dựa trên tổn thất thực tế và điều khoản hợp đồng

Phân biệt bồi thường chi phí và trả tiền bảo hiểm

• Bồi thường theo chi phí thực tế: Căn cứ vào hóa đơn, bảng kê và hồ sơ điều trị; số tiền nhận được không vượt quá chi phí hợp lệ và hạn mức hợp đồng.
• Trả tiền theo quyền lợi ấn định: Chi trả một khoản cố định khi xảy ra sự kiện đã quy định, như trợ cấp nằm viện hoặc một số quyền lợi bệnh hiểm nghèo.

Vì vậy, người tham gia nên đọc kỹ bảng quyền lợi để biết sản phẩm áp dụng hình thức chi trả nào.

2. Vai trò của nguyên tắc bồi thường trong bảo hiểm sức khỏe

Nguyên tắc bồi thường giúp xác định số tiền bảo hiểm cần chi trả theo thiệt hại thực tế và điều khoản hợp đồng.

Giảm gánh nặng chi phí y tế

Khoản bồi thường hỗ trợ người bệnh thanh toán tiền giường, xét nghiệm, phẫu thuật, thuốc và các chi phí hợp lệ khác. Nhờ đó, người tham gia giảm áp lực tài chính khi phải điều trị.

Bảo đảm đúng mục đích bảo vệ

Hạn mức là mức chi trả tối đa, không phải số tiền người tham gia chắc chắn được nhận. Quyền lợi thực tế được tính theo chi phí hợp lệ, tỷ lệ chi trả và phạm vi hợp đồng, giúp bảo hiểm giữ đúng mục đích bù đắp rủi ro thay vì tạo lợi nhuận.

Hạn chế trục lợi bảo hiểm

Doanh nghiệp bảo hiểm sẽ kiểm tra hóa đơn, bệnh án và lịch sử điều trị trước khi chi trả. Việc này giúp phát hiện hồ sơ không chính xác hoặc yêu cầu thanh toán trùng, đồng thời bảo đảm quyền lợi công bằng cho những người tham gia.

Nguyên tắc bồi thường giúp giảm gánh nặng viện phí, bảo đảm công bằng và hạn chế trục lợi bảo hiểm

3. Các nguyên tắc bồi thường bảo hiểm sức khỏe cần biết

Chi trả theo chi phí hợp lệ

Doanh nghiệp bảo hiểm chỉ xem xét các chi phí thực tế, cần thiết cho việc điều trị và có chứng từ hợp lệ. Người tham gia nên giữ hóa đơn, bảng kê, giấy ra viện, đơn thuốc và kết quả xét nghiệm để làm hồ sơ.

Không vượt quá hạn mức quyền lợi

Hợp đồng có thể quy định hạn mức theo năm, bệnh, lần nằm viện hoặc từng loại chi phí. Nếu viện phí vượt hạn mức còn lại, doanh nghiệp bảo hiểm chỉ chi trả tối đa trong phạm vi quyền lợi.

Tuân theo phạm vi hợp đồng

Mỗi sản phẩm có phạm vi bảo vệ khác nhau như nội trú, ngoại trú, tai nạn, nha khoa hoặc thai sản. Chi phí ngoài phạm vi, phát sinh trong thời gian chờ hoặc thuộc trường hợp loại trừ có thể không được thanh toán.

Áp dụng đồng chi trả và khấu trừ

Đồng chi trả là tỷ lệ chi phí khách hàng cùng thanh toán với doanh nghiệp bảo hiểm. Ví dụ, tỷ lệ 80/20 nghĩa là bảo hiểm chi trả 80%, khách hàng trả 20% chi phí hợp lệ.

Mức khấu trừ là khoản khách hàng phải tự thanh toán trước khi quyền lợi bảo hiểm được tính.

Kết hợp với BHYT

BHYT thanh toán trước các chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng. Bảo hiểm sức khỏe thương mại có thể bù đắp phần còn lại theo hợp đồng, sau khi áp dụng hạn mức, tỷ lệ chi trả và điều khoản loại trừ.

Không áp dụng nguyên tắc thế quyền

Nếu người được bảo hiểm bị thương hoặc đau ốm do bên thứ ba gây ra, doanh nghiệp bảo hiểm vẫn giải quyết quyền lợi theo hợp đồng và không yêu cầu bên thứ ba hoàn trả khoản đã chi. Tuy nhiên, bên thứ ba vẫn phải bồi thường cho người bị thiệt hại nếu có trách nhiệm theo pháp luật.

4. Cách tính số tiền bồi thường bảo hiểm sức khỏe

Với quyền lợi hoàn trả chi phí, số tiền bồi thường có thể được tính như sau:

Số tiền bảo hiểm chi trả = Chi phí hợp lệ còn lại × Tỷ lệ chi trả

Trong đó:

Chi phí hợp lệ còn lại = Chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm − Phần BHYT hoặc nguồn khác đã thanh toán

Mức chi trả cuối cùng không vượt quá chi phí thực tế và hạn mức còn lại của hợp đồng.

Ví dụ minh họa:

Người bệnh có 50 triệu đồng chi phí hợp lệ, trong đó BHYT thanh toán 30 triệu đồng. Phần còn lại là 20 triệu đồng. Nếu hợp đồng chi trả 80% thì:

20 triệu đồng × 80% = 16 triệu đồng

Như vậy, bảo hiểm chi trả 16 triệu đồng và khách hàng tự thanh toán 4 triệu đồng. Kết quả thực tế còn phụ thuộc vào phạm vi, hạn mức, khấu trừ và điều khoản loại trừ của từng sản phẩm.

5. Bảo hiểm Song An bồi thường phần chi phí sau BHYT như thế nào?

Bảo hiểm sức khỏe Song An do Công ty Cổ phần Bảo hiểm Phi nhân thọ Techcom phát hành và được phân phối trên ứng dụng IVIE - Bác sĩ ơi. Sản phẩm áp dụng tại bệnh viện công, bao gồm khoa dịch vụ và khoa yêu cầu. Người tham gia phải sử dụng BHYT và được BHYT thanh toán một phần chi phí của đợt nằm viện.

Tải app

Bảo hiểm Song An hỗ trợ bù đắp chi phí nội trú còn lại sau khi BHYT thanh toán

1900 3367

Quyền lợi và hạn mức

Quyền lợi	Gói 1	Gói 2	Gói 3	Gói 4
160 bệnh hiểm nghèo	200 triệu	500 triệu	1 tỷ	2 tỷ
Bệnh thông thường và tai nạn	50 triệu	50 triệu	50 triệu	100 triệu
Phí từ	498.500đ/năm	1.146.500đ/năm	2.226.500đ/năm	4.453.000đ/năm

Mức phí thực tế thay đổi theo độ tuổi và gói tham gia.

Cách tính quyền lợi

Khi sử dụng BHYT đúng tuyến:

• Chi phí khám bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, giường bệnh, phẫu thuật và điều trị: chi trả phần còn lại thuộc phạm vi bảo hiểm.
• Thuốc điều trị: chi trả 50% phần chi phí còn lại thuộc phạm vi.

Khi sử dụng BHYT không đúng tuyến:

• Chi phí thông thường: phần còn lại thuộc phạm vi × tỷ lệ mức hưởng BHYT.
• Thuốc điều trị: 50% × phần còn lại thuộc phạm vi × tỷ lệ mức hưởng BHYT.

Ví dụ minh họa

Với tổng chi phí điều trị 281,9 triệu đồng:

• BHYT chi trả 132,6 triệu đồng.
• Song An chi trả 124,75 triệu đồng.
• Khách hàng tự thanh toán 24,55 triệu đồng.

Nếu chỉ dùng BHYT, khách hàng trong ví dụ phải tự trả 149,3 triệu đồng. Đây là trường hợp minh họa; quyền lợi thực tế phụ thuộc vào gói tham gia, chi phí hợp lệ, hạn mức và kết quả thẩm định hồ sơ.

6. Cách yêu cầu bồi thường Song An trên app IVIE - Bác sĩ ơi

Song An hỗ trợ hai hình thức giải quyết quyền lợi: bồi thường hoàn trả và bảo lãnh viện phí.

Bồi thường hoàn trả

Khách hàng thanh toán viện phí trước, sau đó tạo yêu cầu bồi thường trên ứng dụng:

1. Mở mục quản lý bảo hiểm trên app IVIE - Bác sĩ ơi.
2. Chọn hợp đồng hoặc bệnh án liên quan.
3. Tải lên hóa đơn, bảng kê, giấy ra viện và chứng từ cần thiết.
4. Theo dõi phương án giải quyết và nhận tiền bồi thường.

Hồ sơ có phương án bồi thường từ 30 triệu đồng trở lên cần bổ sung bản cứng. Thời gian chi trả dự kiến là 2 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ chứng từ. Yêu cầu bồi thường cần được gửi trong vòng 1 năm từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Người tham gia có thể yêu cầu bồi thường Song An trực tuyến qua ứng dụng IVIE - Bác sĩ ơi

Bảo lãnh viện phí

Hình thức này áp dụng khi điều trị nội trú tại bệnh viện liên kết với Techcom Insurance:

1. Xuất trình giấy tờ tùy thân, thẻ BHYT và thẻ bảo hiểm.
2. Xác nhận yêu cầu bảo lãnh trên ứng dụng.
3. Thanh toán tạm ứng và điều trị theo hướng dẫn của bệnh viện.
4. Nhận kết quả bảo lãnh và thanh toán phần ngoài phạm vi bảo hiểm.

Theo tài liệu sản phẩm, thời gian xử lý khoảng 2 giờ với chi phí dự trù và 1 giờ với chi phí thực tế khi hồ sơ đã đầy đủ.

Kết luận

Nguyên tắc bồi thường trong bảo hiểm sức khỏe giúp xác định mức chi trả theo chi phí hợp lệ, phạm vi và hạn mức hợp đồng. Người tham gia nên đọc kỹ điều khoản và giữ đầy đủ chứng từ y tế để yêu cầu bồi thường thuận lợi.

Để giảm phần viện phí còn lại sau BHYT, bạn có thể tải ứng dụng IVIE - Bác sĩ ơi và tìm hiểu Bảo hiểm sức khỏe Song An của Techcom Insurance.

Quyền lợi thực tế được giải quyết theo quy tắc và điều khoản bảo hiểm tại thời điểm tham gia.

Thông tin trên IVIE - Bác Sĩ Ơi và các trang liên kết không thay thế cho lời khuyên y tế, chẩn đoán hoặc điều trị từ các chuyên gia y tế. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, bạn nên tư vấn với dược sĩ hoặc bác sĩ về bất kỳ sản phẩm nào bạn đang sử dụng hoặc dự định sử dụng. Công ty TNHH 1 thành viên ISOFHCARE không chịu trách nhiệm cho bất kỳ thông tin nào chưa chính xác hoặc việc sử dụng sản phẩm mà không có sự tư vấn của bác sĩ, chỉ dựa trên thông tin từ chúng tôi.