Trường hợp nào không được chi trả Bảo hiểm y tế?

1900 3367

Tải app ngay để nhận tư vấn từ Bác sĩ!

12 trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế

Dù tham gia bảo hiểm y tế đầy đủ và khám chữa bệnh đúng tuyến, người bệnh vẫn có thể không được quỹ bảo hiểm thanh toán trong một số trường hợp theo quy định pháp luật. Từ ngày 01/7/2025, phạm vi không được hưởng BHYT tiếp tục được cập nhật để phù hợp với thực tế khám chữa bệnh hiện nay, bao gồm:

• Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách Nhà nước chi trả theo quy định của Luật BHYT.

• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng hoặc cơ sở an dưỡng.

• Khám sức khỏe định kỳ, khám tổng quát không phục vụ mục đích điều trị bệnh.

• Xét nghiệm, chẩn đoán thai nhằm theo dõi và đánh giá thai kỳ.

• Dịch vụ hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hóa gia đình như nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.

• Dịch vụ thẩm mỹ không nhằm điều trị bệnh lý, ví dụ nâng mũi, cắt mí hoặc các thủ thuật làm đẹp khác.

• Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

• Sử dụng thiết bị y tế thay thế như chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính hoặc phương tiện hỗ trợ vận động.

• Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa như thiên tai hoặc dịch bệnh lớn.

• Điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu và các chất gây nghiện khác.

• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

• Tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Nhìn chung, BHYT chủ yếu hỗ trợ chi phí cho các dịch vụ liên quan trực tiếp đến chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng cần thiết, nhằm đảm bảo quỹ bảo hiểm được sử dụng đúng mục đích và hiệu quả.

Nắm rõ các danh mục không được bảo hiểm y tế chi trả (Ảnh: Prudential)

Những quyền lợi bị mất khi không được chi trả BHYT

Bảo hiểm y tế giúp giảm đáng kể gánh nặng tài chính khi khám chữa bệnh. Trong trường hợp không được hưởng quyền lợi bảo hiểm, người bệnh sẽ phải tự thanh toán nhiều khoản chi phí y tế phát sinh trong quá trình điều trị.

• Chi phí khám chữa bệnh: Người bệnh phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám và điều trị, bao gồm điều trị nội trú lẫn ngoại trú. Trong khi đó, BHYT có thể hỗ trợ từ 80 - 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến tùy theo đối tượng tham gia.

• Chi phí thuốc men: Các loại thuốc được bác sĩ kê trong quá trình điều trị sẽ không nằm trong phạm vi được hỗ trợ. Toàn bộ tiền thuốc sẽ do người bệnh tự thanh toán.

• Chi phí phẫu thuật: Khi cần thực hiện phẫu thuật hoặc các thủ thuật y tế, người bệnh cũng phải tự chi trả toàn bộ chi phí liên quan nếu không được BHYT thanh toán.

• Chi phí xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh: Các dịch vụ như xét nghiệm máu, chụp X-quang, MRI, CT scan và nhiều phương pháp chẩn đoán khác sẽ không được quỹ BHYT hỗ trợ.

• Chi phí phục hồi chức năng: Trong trường hợp cần phục hồi chức năng sau chấn thương hoặc điều trị bệnh, người bệnh cũng phải tự thanh toán khoản chi phí này.

Không được chi trả BHYT đồng nghĩa với việc phải tự gánh nhiều khoản chi phí (Ảnh: Báo Thanh niên)

FAQ - Câu hỏi thường gặp về phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế

Dưới đây là những thắc mắc phổ biến mà nhiều người quan tâm khi tìm hiểu về phạm vi chi trả và các trường hợp được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

1. Khám chữa bệnh đúng tuyến có luôn được BHYT thanh toán không?

Không phải mọi trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến đều được BHYT chi trả. Nếu thuộc nhóm chi phí đã được ngân sách Nhà nước chi trả hoặc nằm ngoài phạm vi hưởng BHYT thì người bệnh vẫn phải tự thanh toán.

2. Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí khám chữa bệnh?

Mức hưởng bảo hiểm y tế phụ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia và trường hợp khám chữa bệnh đúng hay trái tuyến. Tỷ lệ thanh toán phổ biến hiện nay dao động từ 80% đến 100% chi phí thuộc phạm vi được hưởng.

3. Thuốc và xét nghiệm có được bảo hiểm y tế hỗ trợ không?

BHYT có thanh toán tiền thuốc, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh nếu thuộc danh mục được Bộ Y tế phê duyệt. Người bệnh cần khám chữa bệnh đúng quy trình để được hưởng đầy đủ quyền lợi.

Hiểu rõ phạm vi thanh toán và các trường hợp không được chi trả bảo hiểm y tế là cách giúp người tham gia sử dụng quyền lợi đúng quy định và hiệu quả hơn. Trước khi khám hoặc điều trị, nên kiểm tra kỹ điều kiện áp dụng để tránh nhầm lẫn và chủ động chuẩn bị chi phí cần thiết.

1900 3367

Tải app ngay để nhận tư vấn từ Bác sĩ!

Thông tin trên IVIE - Bác Sĩ Ơi và các trang liên kết không thay thế cho lời khuyên y tế, chẩn đoán hoặc điều trị từ các chuyên gia y tế. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, bạn nên tư vấn với dược sĩ hoặc bác sĩ về bất kỳ sản phẩm nào bạn đang sử dụng hoặc dự định sử dụng. Công ty TNHH 1 thành viên ISOFHCARE không chịu trách nhiệm cho bất kỳ thông tin nào chưa chính xác hoặc việc sử dụng sản phẩm mà không có sự tư vấn của bác sĩ, chỉ dựa trên thông tin từ chúng tôi.