Xét nghiệm máu có được BHYT hỗ trợ chi phí không?

1900 3367

Tải app ngay để nhận tư vấn từ Bác sĩ!

Quy định của pháp luật về việc chi trả chi phí xét nghiệm máu

Để xác định một dịch vụ kỹ thuật y tế có thuộc phạm vi hỗ trợ của quỹ bảo hiểm hay không, người dân cần căn cứ vào các văn bản pháp luật hiện hành về Bảo hiểm y tế. Quy định này được áp dụng đồng bộ tại các cơ sở y tế công lập lẫn tư nhân có ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Xét nghiệm máu thuộc danh mục được BHYT chi trả

Theo Luật Bảo hiểm y tế, danh mục dịch vụ kỹ thuật được quỹ bảo hiểm hỗ trợ rất rộng, trong đó bao gồm cả các biện pháp chẩn đoán cận lâm sàng phục vụ cho việc điều trị.

Dưới đây là các trường hợp cụ thể mà người tham gia bảo hiểm sẽ được hỗ trợ chi phí khi thực hiện kỹ thuật này:

• Người bệnh đi khám chữa bệnh định kỳ hoặc cấp cứu được bác sĩ chỉ định thực hiện xét nghiệm để tìm nguyên nhân bệnh

• Bệnh nhân đang điều trị nội trú hoặc ngoại trú cần theo dõi chỉ số máu để điều chỉnh phác đồ thuốc cho phù hợp

• Các trường hợp xét nghiệm sàng lọc theo chương trình y tế quốc gia hoặc theo các thông tư hướng dẫn cụ thể của Bộ Y tế

Bảo hiểm y tế chỉ thanh toán chi phí xét nghiệm khi đáp ứng đúng điều kiện hưởng theo quy định hiện hành (Ảnh: Báo Sức khoẻ & Đời sống)

Bảo hiểm y tế chi trả xét nghiệm máu trong trường hợp nào?

Quyền lợi BHYT đối với xét nghiệm máu không áp dụng một cách đồng nhất cho mọi tình huống. Việc chi trả chỉ được thực hiện khi đáp ứng các điều kiện theo quy định khám chữa bệnh hiện hành.

Khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ

Yếu tố đầu tiên và quan trọng nhất quyết định mức hưởng của người tham gia bảo hiểm chính là việc tuân thủ đúng tuyến khám chữa bệnh theo quy định. Người đi khám cần chuẩn bị đầy đủ các giấy tờ cần thiết sau đây khi đến làm thủ tục tại quầy đón tiếp:

• Thẻ Bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng kèm theo giấy tờ tùy thân có ảnh hợp pháp như căn cước công dân

• Giấy chuyển tuyến từ cơ sở y tế tuyến dưới lên tuyến trên trong trường hợp bệnh lý vượt quá khả năng điều trị của tuyến trước

• Giấy hẹn tái khám của bác sĩ đối với các trường hợp bệnh mãn tính cần theo dõi định kỳ theo đúng chu kỳ hẹn

Trong trường hợp khám trái tuyến, mức chi trả có thể bị giảm hoặc giới hạn tùy theo loại hình bệnh viện và quy định tại thời điểm khám chữa bệnh. Đây là yếu tố thường bị bỏ qua nhưng lại ảnh hưởng lớn đến chi phí thực tế phải thanh toán.

Chỉ định xét nghiệm từ bác sĩ điều trị

Quỹ bảo hiểm y tế hoạt động trên nguyên tắc chi trả cho các chi phí mang tính chất điều trị và cần thiết về mặt y khoa dưới góc nhìn của người có chuyên môn. Từ đó, người bệnh cần lưu ý những điểm mốc quan trọng về mặt chỉ định như sau:

• Xét nghiệm phải do chính bác sĩ tại cơ sở y tế đang khám đưa ra dựa trên triệu chứng lâm sàng của người bệnh

• Các yêu cầu tự nguyện từ phía khách hàng nhằm mục đích kiểm tra tổng quát theo nhu cầu cá nhân sẽ không được tính vào danh mục hỗ trợ

• Kết quả xét nghiệm phải phục vụ trực tiếp cho mục đích chẩn đoán và đưa ra phác đồ điều trị của đợt khám bệnh đó

Những trường hợp xét nghiệm máu không được BHYT chi trả

Bên cạnh những điều khoản được hỗ trợ, pháp luật cũng quy định rất rõ những danh mục loại trừ nhằm đảm bảo tính cân đối và minh bạch của quỹ bảo hiểm. Người dân cần chủ động nắm bắt các thông tin này để tránh những hiểu lầm không đáng có khi thanh toán viện phí.

Cụ thể, người bệnh sẽ phải tự chi trả hoàn toàn chi phí xét nghiệm máu trong các tình huống sau:

Xuất phát từ nhu cầu cá nhân (Không có chỉ định của bác sĩ)

Những trường hợp xét nghiệm máu được thực hiện theo nhu cầu cá nhân, không phục vụ mục đích chẩn đoán hoặc điều trị bệnh theo chỉ định chuyên môn của bác sĩ, thường sẽ không thuộc phạm vi thanh toán của BHYT. Bao gồm:

• Kiểm tra chủ quan: Cá nhân tự lựa chọn thực hiện các gói tầm soát ung thư, kiểm tra sức khỏe tổng quát định kỳ hoặc xét nghiệm mở rộng theo mong muốn riêng khi cơ thể không có triệu chứng bệnh và không có chỉ định chuyên môn từ bác sĩ.

• Mục đích thẩm mỹ và hỗ trợ sinh sản: Xét nghiệm máu nằm trong quy trình thực hiện các dịch vụ thẩm mỹ, làm đẹp hoặc các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nhân tạo.

• Mục đích hành chính, pháp lý: Thực hiện xét nghiệm để phục vụ công tác giám định pháp y, giám định tâm thần hoặc hoàn thiện hồ sơ tuyển dụng lao động, đi học, đi nước ngoài.

Do không tuân thủ quy trình khám chữa bệnh BHYT

Việc không tuân thủ đúng quy trình khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT cũng có thể khiến người bệnh không được quỹ bảo hiểm thanh toán chi phí xét nghiệm máu. Một số trường hợp thường gặp gồm:

• Khám trái tuyến, vượt tuyến: Trường hợp tự đi khám không đúng tuyến hoặc không có giấy chuyển tuyến hợp lệ. Lúc này, mức hưởng bảo hiểm sẽ bị thay đổi, nhiều dịch vụ xét nghiệm máu có thể bị từ chối thanh toán hoàn toàn hoặc chỉ được hỗ trợ một phần rất nhỏ tùy theo quy định.

• Cơ sở y tế không áp dụng BHYT: Thực hiện dịch vụ tại các phòng khám, bệnh viện tư nhân chưa ký kết hợp đồng khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT với cơ quan nhà nước.

Kỹ thuật nằm ngoài danh mục quy định

Một số kỹ thuật xét nghiệm máu hiện đại, chuyên sâu hoặc mang tính sàng lọc công nghệ cao chưa được cập nhật vào danh mục chi trả của Bộ Y tế. Đối với các danh mục này, chi phí sẽ do người bệnh tự thanh toán 100%, kể cả khi thực hiện tại các bệnh viện công lập lớn.

Mức hưởng Bảo hiểm y tế khi xét nghiệm máu là bao nhiêu?

Khi đã đáp ứng đầy đủ các điều kiện nêu trên, mức hỗ trợ tài chính cụ thể khi thực hiện xét nghiệm máu sẽ phụ thuộc hoàn toàn vào nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm được ghi nhận trên hệ thống.

Đối với các tình huống đi khám đúng tuyến hoặc cấp cứu, người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm chi trả theo các mức độ phần trăm được quy định rất rõ ràng. Tùy thuộc vào mã đối tượng hiển thị trên thẻ bảo hiểm, tỷ lệ hưởng sẽ dao động cụ thể theo các mức sau:

• Hưởng tối đa 100% chi phí trong danh mục đối với các đối tượng như lực lượng vũ trang, trẻ em dưới 6 tuổi hoặc người có công với cách mạng

• Hưởng mức 95% chi phí đối với những người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hoặc người thuộc hộ cận nghèo

• Hưởng mức 80% chi phí đối với các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức bắt buộc khác hoặc tham gia theo hộ gia đình

Một số gói khám sức khỏe định kỳ hoặc khám theo nhu cầu cá nhân thường không thuộc phạm vi thanh toán của BHYT (Ảnh: Tiêm chủng Long Châu)

FAQ - Câu hỏi thường gặp 

Để giúp người đọc dễ dàng tra cứu thông tin, dưới đây là một số câu hỏi thường gặp liên quan đến quyền lợi BHYT khi thực hiện xét nghiệm máu.

Xét nghiệm máu theo yêu cầu có được BHYT hỗ trợ không?

Trường hợp xét nghiệm không có chỉ định từ bác sĩ điều trị thường không nằm trong phạm vi thanh toán của BHYT.

Khám tại phòng khám tư có được BHYT chi trả xét nghiệm máu không?

Chỉ khi cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT và đáp ứng điều kiện đúng tuyến thì quyền lợi mới được áp dụng theo quy định.

Xét nghiệm máu tổng quát định kỳ có được BHYT chi trả không?

Các gói khám sức khỏe tổng quát mang tính tự nguyện thường không thuộc phạm vi chi trả của BHYT.

Có cần giấy chuyển tuyến khi thực hiện xét nghiệm máu không?

Giấy chuyển tuyến là yếu tố quan trọng trong nhiều trường hợp để đảm bảo mức hưởng BHYT được áp dụng đầy đủ theo quy định.

Kết luận

Xét nghiệm máu được BHYT hỗ trợ chi phí trong nhiều trường hợp cụ thể, tuy nhiên không áp dụng cho tất cả dịch vụ và nhu cầu khám chữa bệnh. Việc chi trả phụ thuộc vào chỉ định y khoa, tuyến khám chữa bệnh và nhóm đối tượng tham gia BHYT. Hiểu rõ các quy định này giúp quá trình thăm khám trở nên chủ động hơn, đồng thời tối ưu chi phí y tế và đảm bảo quyền lợi bảo hiểm được sử dụng đúng cách.

1900 3367

Tải app ngay để nhận tư vấn từ Bác sĩ!

Thông tin trên IVIE - Bác Sĩ Ơi và các trang liên kết không thay thế cho lời khuyên y tế, chẩn đoán hoặc điều trị từ các chuyên gia y tế. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, bạn nên tư vấn với dược sĩ hoặc bác sĩ về bất kỳ sản phẩm nào bạn đang sử dụng hoặc dự định sử dụng. Công ty TNHH 1 thành viên ISOFHCARE không chịu trách nhiệm cho bất kỳ thông tin nào chưa chính xác hoặc việc sử dụng sản phẩm mà không có sự tư vấn của bác sĩ, chỉ dựa trên thông tin từ chúng tôi.