Mổ sỏi mật có được bảo hiểm chi trả toàn bộ không?

1900 3367

Tải app ngay để nhận tư vấn từ Bác sĩ!

BHYT có chi trả toàn bộ chi phí mổ sỏi mật không?

Không. Bảo hiểm y tế (BHYT) Nhà nước chỉ hỗ trợ thanh toán một phần chi phí dựa trên danh mục quy định, chứ không bao trả toàn bộ hóa đơn viện phí của bạn. Mức thù lao và tỷ lệ phần trăm được quỹ bảo hiểm chi trả sẽ phụ thuộc rất lớn vào diện đối tượng tham gia và việc bạn đi khám chữa bệnh có đúng tuyến hay không.

Hiểu được nguyên lý hoạt động của BHYT sẽ giúp bạn dễ dàng ước tính được khoản tài chính cần phải tự chuẩn bị trước khi vào phòng mổ.

Mổ sỏi mật có nguy hiểm không (Nguồn: Hello Bacsi)

Xem thêm:

• Mổ ruột thừa nội soi có được BHYT thanh toán không?

• Chi phí điều trị ung thư có được Bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả không?

Trường hợp điều trị đúng tuyến

Khi bạn thực hiện khám và mổ sỏi mật tại bệnh viện đăng ký ban đầu hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ, quyền lợi của bạn sẽ được đảm bảo ở mức cao nhất. Theo quy định pháp luật về bảo hiểm hiện hành, mức hưởng cụ thể cho các đối tượng đúng tuyến được phân chia như sau:

• Hưởng 100% chi phí nằm trong danh mục đối với các đối tượng đặc biệt như bộ đội, công an, người có công với cách mạng, hoặc trẻ em dưới 6 tuổi

• Hưởng 95% chi phí đối với những người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hoặc người thuộc hộ cận nghèo

• Hưởng 80% chi phí đối với các đối tượng tham gia BHYT thông thường còn lại như người lao động, học sinh, sinh viên

Trường hợp điều trị trái tuyến

Nếu bạn tự đi khám và yêu cầu mổ sỏi mật tại các bệnh viện không đúng tuyến đăng ký ban đầu (và không có giấy chuyển tuyến), tỷ lệ chi trả của BHYT sẽ bị giảm trừ đáng kể. Tuy nhiên, nhờ chính sách thông tuyến được áp dụng những năm gần đây, quyền lợi của người bệnh nội trú vẫn được hỗ trợ phần nào:

• Tại bệnh viện tuyến huyện: Người bệnh được hưởng quyền lợi giống như đi đúng tuyến (từ 80% đến 100% tùy đối tượng)

• Tại bệnh viện tuyến tỉnh: Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ (ví dụ thẻ hưởng 80% đúng tuyến thì khi nằm viện tuyến tỉnh trái tuyến vẫn được hưởng 80%)

• At bệnh viện tuyến Trung ương: Quỹ bảo hiểm chỉ hỗ trợ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú nằm trong danh mục quy định

Các khoản chi phí người bệnh phải tự thanh toán

Như đã đề cập, việc mổ sỏi mật không bao giờ được bảo hiểm y tế chi trả trọn gói hoàn toàn. Các bệnh viện thường có hai nguồn thu là chi phí trong danh mục bảo hiểm và chi phí dịch vụ phát sinh ngoài danh mục. Người bệnh cần chuẩn bị ngân sách cá nhân để thanh toán các khoản chênh lệch phát sinh sau đây:

• Thuốc đặc trị, vật tư tiêu hao cao cấp hoặc các loại dao mổ chuyên dụng nằm ngoài danh mục được quỹ bảo hiểm phê duyệt

• Chi phí chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ phẫu thuật theo yêu cầu, chọn bác sĩ, chọn phẫu thuật viên hoặc chuyên gia đầu ngành

• Tiền phòng bệnh dịch vụ, phòng nghỉ VIP, phòng sưởi ấm hoặc các tiện ích sinh hoạt riêng biệt theo nhu cầu cá nhân

• Các chi phí sinh hoạt phát sinh hàng ngày như ăn uống, đi lại, thuê đồ dùng cho người nhà đến chăm sóc tại bệnh viện

Vai trò của bảo hiểm thương mại trong tối ưu chi phí

Bên cạnh BHYT của Nhà nước, có thêm thẻ bảo hiểm sức khỏe hoặc bảo hiểm nhân thọ từ các công ty thương mại sẽ mang lại lợi ích rất lớn. Khi tiến hành mổ sỏi mật, bảo hiểm thương mại có thể đứng ra chi trả cho những phần chi phí chênh lệch hoặc các dịch vụ y tế cao cấp mà BHYT từ chối thanh toán. 

Nhờ có nguồn hỗ trợ này, người bệnh có thể an tâm lựa chọn các bệnh viện quốc tế, bệnh viện tư nhân chất lượng cao để điều trị. Tuy nhiên, mức độ thanh toán thực tế của loại bảo hiểm này lại phụ thuộc chặt chẽ vào gói hợp đồng mà bạn đã ký kết trước đó.

Quyền lợi nội trú và hạn mức gói thầu

Mỗi gói bảo hiểm sức khỏe thương mại đều quy định một hạn mức chi trả tối đa cho mỗi đợt nằm viện hoặc mỗi ca phẫu thuật. Khi bạn thực hiện mổ sỏi mật, công ty bảo hiểm sẽ xét duyệt dựa trên hóa đơn thực tế và bảng kê chi tiết do bệnh viện cung cấp. Nếu chi phí nằm trong hạn mức và không vi phạm điều khoản loại trừ, bạn sẽ được bảo lãnh viện phí trực tiếp hoặc được hoàn tiền sau khi xuất viện.

Để quá trình thanh toán diễn ra thuận lợi, việc nắm rõ quy trình làm thủ tục hồ sơ bảo hiểm là điều vô cùng quan trọng mà người bệnh không nên bỏ qua.

Quy trình yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm

Để nhận được tiền chi trả cho ca mổ sỏi mật, bạn cần tuân thủ đúng quy trình thu thập và nộp chứng từ y tế về cho công ty bảo hiểm. Một bộ hồ sơ chuẩn chỉnh thường yêu cầu đầy đủ các giấy tờ pháp lý và y tế để phía bảo hiểm tiến hành thẩm định. Các giấy tờ cốt lõi bạn cần thu thập từ bệnh viện bao gồm:

• Giấy ra viện, chứng nhận phẫu thuật hoặc tóm tắt bệnh án có đóng dấu đỏ của bệnh viện

• Hóa đơn giá trị gia tăng (hóa đơn điện tử), bảng kê chi tiết toàn bộ viện phí và các dịch vụ đã sử dụng

• Các kết quả cận lâm sàng như kết quả siêu âm, chụp CT-scan ổ bụng chứng minh tình trạng sỏi mật

Việc chuẩn bị kỹ lưỡng cả về mặt hồ sơ lẫn tài chính dự phòng sẽ giúp cho hành trình điều trị của bạn trở nên nhẹ nhàng, bớt áp lực hơn rất nhiều.

Bệnh sỏi mật có nguy hiểm không (Nguồn: Long Châu)

FAQ - Câu hỏi thường gặp về mức hỗ trợ của bảo hiểm khi mổ sỏi mật 

1. Mổ sỏi mật có được BHYT chi trả 100% không? 

Không, BHYT không chi trả toàn bộ hóa đơn viện phí mà chỉ hỗ trợ thanh toán từ 40% đến 100% các hạng mục nằm trong danh mục quy định, tùy thuộc vào đối tượng và việc điều trị đúng tuyến hay trái tuyến.

2. Mổ sỏi mật dịch vụ có được bảo hiểm hỗ trợ không? 

Có, bạn vẫn được hưởng quyền lợi BHYT đối với các danh mục thuốc và vật tư được nhà nước phê duyệt. Tuy nhiên, phần chi phí chênh lệch của dịch vụ chọn bác sĩ hoặc phòng bệnh tự nguyện thì bạn phải tự chi trả.

3. Bảo hiểm thương mại chi trả ca phẫu thuật sỏi mật như thế nào? 

Bảo hiểm thương mại sẽ hỗ trợ thanh toán các khoản phí nằm ngoài danh mục bảo hiểm y tế hoặc chi phí dịch vụ cao cấp. Mức bồi thường thực tế sẽ phụ thuộc hoàn toàn vào hạn mức và điều khoản trong hợp đồng sức khỏe của bạn.

1900 3367

Tải app ngay để nhận tư vấn từ Bác sĩ!

Kết luận

Tóm lại, phẫu thuật mổ sỏi mật không được bảo hiểm chi trả toàn bộ 100%, nhưng sự kết hợp giữa bảo hiểm y tế và bảo hiểm thương mại sẽ giúp bạn giảm thiểu tối đa gánh nặng viện phí. Hãy chủ động trao đổi với các bác sĩ và nhân viên y tế tại bệnh viện trước khi mổ để nắm rõ bảng giá dịch vụ, từ đó đưa ra lựa chọn điều trị phù hợp nhất với điều kiện kinh tế của gia đình mình

Thông tin trên IVIE - Bác Sĩ Ơi và các trang liên kết không thay thế cho lời khuyên y tế, chẩn đoán hoặc điều trị từ các chuyên gia y tế. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, bạn nên tư vấn với dược sĩ hoặc bác sĩ về bất kỳ sản phẩm nào bạn đang sử dụng hoặc dự định sử dụng. Công ty TNHH 1 thành viên ISOFHCARE không chịu trách nhiệm cho bất kỳ thông tin nào chưa chính xác hoặc việc sử dụng sản phẩm mà không có sự tư vấn của bác sĩ, chỉ dựa trên thông tin từ chúng tôi.