Chi phí phẫu thuật có được BHYT chi trả không?

Chi phí phẫu thuật có được BHYT chi trả không?

Câu trả lời ngắn gọn là CÓ. Bảo hiểm Y tế (BHYT) Nhà nước có hỗ trợ chi trả chi phí phẫu thuật đối với các trường hợp điều trị nội trú hợp lệ.

Tuy nhiên, BHYT không thanh toán toàn bộ 100% hóa đơn viện phí thực tế. Số tiền BHYT hỗ trợ phụ thuộc vào việc bạn phẫu thuật đúng tuyến hay trái tuyến, cùng các giới hạn về danh mục vật tư và kỹ thuật y tế do Bộ Y tế quy định.

Tìm hiểu ngay: Có BHYT vẫn phải trả viện phí

BHYT hỗ trợ chi trả phẫu thuật nhưng vẫn tồn tại khoảng trống chi phí người bệnh phải tự thanh toán

Mức hưởng BHYT khi phẫu thuật theo quy định

1. Phẫu thuật đúng tuyến BHYT

Khi phẫu thuật tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, có giấy chuyển tuyến hợp lệ hoặc thuộc trường hợp cấp cứu, người bệnh được BHYT chi trả theo nhóm đối tượng:

• Mức 100%: Dành cho người có công với cách mạng, lực lượng vũ trang, trẻ em dưới 6 tuổi, hộ nghèo hoặc ca mổ có chi phí thấp hơn quy định.
• Mức 95%: Dành cho người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, hộ cận nghèo.
• Mức 80%: Dành cho người lao động tham gia BHYT bắt buộc, BHYT hộ gia đình và các nhóm đối tượng thông thường.

Tỷ lệ 80% - 95% này chỉ áp dụng trên khung giá và danh mục do Bộ Y tế quy định. Phần chi phí vượt trần hoặc nằm ngoài danh mục BHYT thì người bệnh vẫn phải tự chi trả.

2. Phẫu thuật trái tuyến (Không đúng tuyến)

Nếu tự đi phẫu thuật tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến (không thuộc cấp cứu), mức hỗ trợ BHYT bị thu hẹp đáng kể:

• Nội trú bệnh viện tuyến tỉnh: BHYT thanh toán 100% chi phí nội trú trong phạm vi danh mục được hưởng.
• Nội trú bệnh viện tuyến trung ương: BHYT chỉ thanh toán 40% chi phí nội trú trong phạm vi danh mục.
• Khám ngoại trú trái tuyến: BHYT không chi trả tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương.

Tham khảo ngay: BHYT chi trả những gì

Vì sao có thẻ BHYT nhưng người bệnh vẫn phải bù nhiều tiền mặt?

Khoảng trống viện phí là phần chênh lệch giữa tổng hóa đơn phẫu thuật thực tế và số tiền BHYT chi trả. Rất nhiều gia đình chịu áp lực tài chính lớn vì các khoản chi phí phát sinh sau:

• Vật tư y tế kỹ thuật cao: Các ca mổ hiện đại dùng dao mổ siêu âm, đinh nẹp chuyên dụng, stent mạch máu cao cấp... thường có giá thành đắt và dễ vượt trần thanh toán BHYT.
• Thuốc ngoài danh mục BHYT: Các loại thuốc đặc trị, thuốc thế hệ mới hỗ trợ phục hồi sau mổ không thuộc danh mục BHYT bắt buộc người bệnh tự mua 100%.
• Phòng dịch vụ & Chọn bác sĩ mổ: Chi phí nằm phòng yêu cầu (1 - 2 giường) hoặc tiền mời bác sĩ giỏi, mổ theo giờ do người bệnh tự chi trả.

Chi phí vật tư kỹ thuật cao và thuốc ngoài danh mục tạo nên khoảng trống viện phí đáng kể

Bảng ví dụ minh họa chi phí phẫu thuật thực tế (OOP)

Dưới đây là ví dụ mô phỏng một ca phẫu thuật phức tạp tại bệnh viện công lập để thấy rõ khoản tiền túi (out-of-pocket) người bệnh phải tự gánh vác:

Khoản mục chi phí	Tổng chi phí thực tế	BHYT chi trả (Đúng tuyến 80%)	Người bệnh tự chi trả (OOP)
Phẫu thuật & Kỹ thuật cao	80.000.000 VNĐ	50.000.000 VNĐ (chạm trần BHYT)	30.000.000 VNĐ
Vật tư ngoài danh mục BHYT	35.000.000 VNĐ	0 VNĐ	35.000.000 VNĐ
Thuốc đặc trị & Sinh phẩm	25.000.000 VNĐ	10.000.000 VNĐ	15.000.000 VNĐ
Giường phòng dịch vụ (5 ngày)	10.000.000 VNĐ	2.000.000 VNĐ (mức chuẩn)	8.000.000 VNĐ
TỔNG CỘNG	150.000.000 VNĐ	62.000.000 VNĐ (~41%)	88.000.000 VNĐ (~59%)

Dù có thẻ BHYT đúng tuyến, người bệnh vẫn phải tự thanh toán tới 88 triệu đồng (gần 60% hóa đơn).

Bảo hiểm sức khỏe Song An bù đắp 100% khoảng trống BHYT

Để giúp người bệnh không còn lo lắng về khoản tiền chênh lệch khi phẫu thuật, Bảo hiểm Sức khỏe Song An (phát hành bởi Công ty Cổ phần Bảo hiểm Phi nhân thọ Techcom - TCGIns) được phân phối trực tiếp trên ứng dụng IVIE - Bác sĩ ơi như một giải pháp tài chính toàn diện.

Tải app

Quyền lợi bảo vệ vượt trội

Sản phẩm Song An được thiết kế quyền lợi bảo hiểm Song An chuyên biệt để lấp đầy khoảng trống tài chính sau BHYT

• Bù đắp tới 100% chi phí ngoài BHYT: Chi trả phần chi phí y tế còn lại ngoài BHYT cho phẫu thuật, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, hóa/xạ trị và tiền giường bệnh.
• Hỗ trợ 50% tiền thuốc: Áp dụng cho cả các dòng thuốc điều trị ngoài danh mục BHYT do bác sĩ kê đơn.
• Bảo vệ trước 160 bệnh hiểm nghèo: Bao gồm 100 bệnh ung thư (bảo vệ từ giai đoạn sớm) và 60 bệnh nghiêm trọng như đột quỵ, suy thận, nhồi máu cơ tim.
• Không áp hạn mức phụ: Chi trả theo chi phí thực tế phát sinh trong phạm vi hạn mức gói bảo hiểm.

Bảo hiểm Song An bổ sung các quyên lợi bảo vệ vượt trội các chi phí ngoài BHYT

1900 3367

Mức phí tiết kiệm chỉ từ 1.500đ/ngày

Gói Bảo hiểm Song An có chi phí hợp lý, phù hợp với mọi gia đình:

• Phí tham gia linh hoạt chỉ từ 1.500đ/ngày (khoảng từ 498.500 VNĐ/năm tùy độ tuổi).
• Hạn mức bảo vệ tài chính lên tới hàng trăm triệu hoặc hàng tỷ đồng.

Mua và quản lý 100% online trên App IVIE - Bác sĩ ơi

Cách mua bảo hiểm Song An và trải nghiệm bảo hiểm sức khỏe chưa bao giờ đơn giản hơn nhờ sự tích hợp công nghệ toàn trình giữa TCGIns và ứng dụng IVIE - Bác sĩ ơi.

• Thủ tục 3 không: Không cần khám sức khỏe sàng lọc, không chờ duyệt hồ sơ phức tạp, không thủ tục giấy tờ phiền hà (chỉ cần trả lời 3 câu hỏi sức khỏe đơn giản).
• Quản lý minh bạch: Tra cứu hạn mức, xem bản PDF giấy chứng nhận bảo hiểm ngay trên app.
• Bồi thường siêu tốc: Hỗ trợ bảo lãnh viện phí trực tiếp. Yêu cầu bồi thường online (với hồ sơ dưới 30 triệu đồng) được xử lý và nhận tiền chỉ trong 02 ngày làm việc.

Đăng ký, quản lý hợp đồng và yêu cầu bồi thường bảo hiểm Song An dễ dàng trên app IVIE - Bác sĩ ơi

1900 3367

Kết luận

Tóm lại, đáp án cho câu hỏi chi phí phẫu thuật có được BHYT chi trả không là CÓ, nhưng BHYT chỉ chi trả trong phạm vi danh mục và trần mức hưởng theo quy định. Đối với các ca phẫu thuật lớn hay sử dụng kỹ thuật cao, phần chi phí tự trả ngoài BHYT vẫn là một gánh nặng tài chính không nhỏ.

Để chủ động bảo vệ tài chính cho bản thân và cha mẹ, bạn nên:

• Duy trì hiệu lực thẻ BHYT liên tục.
• Trao đổi kỹ với bác sĩ về các khoản vật tư, kỹ thuật phát sinh ngoài danh mục BHYT trước khi mổ.
• Trang bị thêm gói Bảo hiểm sức khỏe Song An trên app IVIE - Bác sĩ ơi để lấp đầy khoảng trống viện phí, giúp an tâm điều trị với chi phí tối ưu.

Tải ngay ứng dụng IVIE - Bác sĩ ơi để chủ động đặt lịch khám, quản lý hồ sơ sức khỏe và đăng ký gói Bảo hiểm Song An bảo vệ gia đình. Nếu cần tư vấn thêm, vui lòng liên hệ hotline 1900 3367 để được hỗ trợ tận tình!

Thông tin trên IVIE - Bác Sĩ Ơi và các trang liên kết không thay thế cho lời khuyên y tế, chẩn đoán hoặc điều trị từ các chuyên gia y tế. Để đảm bảo an toàn và hiệu quả, bạn nên tư vấn với dược sĩ hoặc bác sĩ về bất kỳ sản phẩm nào bạn đang sử dụng hoặc dự định sử dụng. Công ty TNHH 1 thành viên ISOFHCARE không chịu trách nhiệm cho bất kỳ thông tin nào chưa chính xác hoặc việc sử dụng sản phẩm mà không có sự tư vấn của bác sĩ, chỉ dựa trên thông tin từ chúng tôi.